제73회 종로건강걷기대회

비대면 구민걷기한마당 참가 신청서

접수번호 (No) :

신 청 자

*성 명

*생년월일

*성별

남 · 여

*주    소

(시·도)                 (시·군·구)

*휴대전화번호

*참가분야

□ 동호인부 □ 일반부

시상 활용 동의

□ 동의     □ 미동의

위와 같이 제73회 종로건강걷기대회 비대면 구민걷기한마당

참가 신청서를 제출합니다.

2020년      월      일

신청자 성명 :                  (서명 또는 인)

종 로 구 청 장 귀하

▶ 개인정보 수집・이용 동의 ◀

「개인정보보호법」등 관계법령에 따라 종로구에서는 제73회 종로건강걷기대회 비대면 구민걷기한마당 개최를 위해 본인의 동의를 얻어 개인정보를 활용하고자 하니 동의여부를 서명하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집·이용 내역

수집목적	수집항목(*필수항목)	보유기간
참가자 관리 및 시상	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호	1년(신청일 기준)

- 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(필수항목) □ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
종로구체육회	시상품 전달	성명, 주소, 휴대전화번호	제공목적 달성 후 즉시 폐기

- 귀하는 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?               □ 동의함 □ 동의하지 않음

[법정대리인] ※신청자가 만 14세 미만 아동인 경우 작성

성명		연락처		정보주체와의 관계

2020년      월     일

	작 성 자 성명 :	(서명 또는 인)
(신청자가 만 14세 미만인 경우)	법정대리인 성명 :	(서명 또는 인)